Rif. Pratica VV.F. n.

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

provincia

DICHIARAZIONE DI AVVENUTA MANUTENZIONE PER DEPOSITI DI G.P.L. IN SERBATOI FISSI DI CAPACITà NON SUPERIORE A 5 M3

(art. 5 del Decreto del Ministro dell’Interno 7.8.2012)

Il sottoscritto

Titolo professionale	Cognome	Nome
domiciliato in

indirizzo	n. civico

in qualità di	della ditta

con sede in

indirizzo	n. civico

c.a.p.	comune	provincia	telefono

indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

a seguito dell’incarico conferitogli dal titolare dell’attività di seguito specificata:

Deposito di GPL in n° serbatoi fissi :

- Capacità complessiva (in m3)

- Capacità geometrica dei singoli serbatoi (in m3):
n° serbatoio da m3;

n° serbatoio da m3;	n° serbatoio da m3;

n° serbatoio da m3;
Individuata al n. 4 sott. 3 cat. A del DPR 01/08/2011 n. 151 non a servizio di attività di cui all’allegato I del predetto Decreto
sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
in relazione alla quale è stata presentata Segnalazione Certificata di Inizio Attività
a firma di
Data presentazione	Inserire il nominativo del Responsabile dell’Attività
a firma di
Data presentazione	Inserire il nominativo del Responsabile dell’Attività

D I C H I A R A

che per l’attività in premessa indicata sono stati effettuati i controlli di manutenzione in conformità alle normative vigenti.

Data
Firma

Indicare una delle voci seguenti:

responsabile tecnico dell’azienda distributrice di GPL;

responsabile tecnico dell’impresa di manutenzione del deposito di GPL;

tecnico abilitato iscritto nel relativo albo professionale.

A1: Serbatoio ad asse orizzontale, installato fuori terra;

A2: Serbatoio ad asse verticale, installato fuori terra;

B1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato, con guscio di polietilene;

B2: Serbatoio ad asse verticale, interrato, con guscio di polietilene;

C1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica;

C2: Serbatoio ad asse verticale, interrato con rivestimento con resine epossidiche e protezione catodica;

D1: Serbatoio ad asse orizzontale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato;

D2: Serbatoio ad asse verticale, interrato in cassa di contenimento in cemento armato;

E: Altro: (specificare tipologia).

certificato di prevenzione incendi per le attività di cui all’art.11, commi 5 e 6, del DPR 01/08/2011 n.151. Può essere indicata, in alternativa, l’ultima attestazione di rinnovo periodico presentata.

MOD. PIN3.1_GPL_2018 DICHIARAZIONE PER RINNOVO	PAG. 1

DICHIARAZIONE PER DEPOSITI DI GPL IN SERBATOI FISSI DI CAPACITà NON SUPERIORE A 5 M3

non a servizio di attività di cui all’allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151

Timbro

Professionale

o dell’Impresa

2018-06-08