Rif. Pratica VV.F. n.

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______

provincia

ASSEVERAZIONE AI FINI DELLA ATTESTAZIONE DI RINNOVO PERIODICO DI CONFORMITA’ ANTINCENDIO

(art. 5 del Decreto del Ministro dell’Interno 7.8.2012)

Il sottoscritto professionista antincendio
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto al
della Provincia di
con numero
ordine / collegio professionale
iscritto negli elenchi del Ministero dell’Interno di cui all’art. 16 comma 4 del DLgs 139/06
n° codice iscrizione M.I.
con ufficio in
via - piazza	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono

a seguito dell’incarico conferitogli dal responsabile dell’attività di seguito specificata:

tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via - piazza	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco ai sensi dell’allegato I del DPR 151/2011, in relazione alla quale è/sono stata/e presentata/e la/e SCIA :
a firma di
Data presentazione	Inserire il nominativo del Responsabile dell’Attività
a firma di
Data presentazione	Inserire il nominativo del Responsabile dell’Attività
ha effettuato in data:_____________ un sopralluogo presso l’indirizzo della medesima, verificando la presenza di impianti finalizzati alla protezione attiva antincendio e/o dei prodotti e sistemi per la protezione di parti o elementi portanti delle opere di costruzione, finalizzati ad assicurare la caratteristica di resistenza al fuoco, di seguito specificati:

A-Impianto/i finalizzato/i alla protezione attiva antincendio (2):

estinzione o controllo incendi/esplosioni, di tipo automatico e manuale, della seguente tipologia :

______________________________________________________________________________________________________;

controllo del fumo e del calore, della seguente tipologia:

______________________________________________________________________________________________________;

rivelazione di fumo, calore, gas,incendio, della seguente tipologia:

______________________________________________________________________________________________________;

segnalazione e allarme incendio, della seguente tipologia:

______________________________________________________________________________________________________;

altro, specificare:

_____________________________________________________________________________________________________ .

(2) con esclusione delle attrezzature mobili di estinzione.

(barrare con il riquadro di interesse)

b- prodotti e sistemi per la protezione passiva di cui al DM 16.2.2007, punto A.3 dell’allegato,

“Prodotti e sistemi per la protezione di parti o elementi portanti delle opere di costruzione”

___________________________________________________________________________________________________;

___________________________________________________________________________________________________;

___________________________________________________________________________________________________;

___________________________________________________________________________________________________.

(barrare con il riquadro di interesse)

Visti i risultati dei controlli e delle verifiche effettuate, il sottoscritto

ASSEVERA

che per gli impianti finalizzati alla protezione attiva antincendio e/o prodotti e sistemi per la protezione passiva, sopra specificati, sono garantiti i requisiti di efficienza e funzionalità, di cui alla/e SCIA1 richiamate in precedenza.

Le risultanze dei controlli e delle verifiche, nonché gli atti relativi alle modalità attraverso cui sono stati condotti i medesimi controlli/verifiche sono stati consegnati al responsabile dell’attività ed inseriti all’interno del fascicolo indicato nella segnalazione certificata di inizio attività.

Data
Firma

e/o autorizzazione antincendio per le attività di cui all’art.11, commi 5 e 6, del DPR 01/08/2011 n.151.

mod. PIN3.1 -2014 ASSEVERAZIONE PER RINNOVO	PAG. 2

MOD. PIN 3.1 -2014 - ASSEVERAZIONE PER RINNOVO	PAG. 1

Sigla del professionista _______________________

Timbro

Professionale

Rif

gbiggi

2014-04-23

Pintonello Evelise

CNVVF