Rif. Pratica VV.F. n.

Spazio per protocollo

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

Provincia

ATTESTAZIONE DI RINNOVO PERIODICO DI CONFORMITA’ ANTINCENDIO

(art. 5 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151)

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
responsabile dell’attività sotto specificata,
consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti

D I C H I A R A

la assenza di variazione delle condizioni di sicurezza antincendio rispetto a quanto in precedenza segnalato,

con la/e SCIA presentate	il
Data presentazione
il
Data presentazione
il
Data presentazione
sita in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono

individuata al n. 4 sott. 3 cat. A del DPR 01/08/2011 n. 151 non a servizio di attività di cui all’allegato I del predetto Decreto

di avere assolto agli obblighi connessi con l’esercizio dell’attività previsti dalla vigente normativa, nonché di aver osservato i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio disciplinanti l’attività medesima.

Allega la dichiarazione, di cui all’art.5,comma 4, del Decreto del Ministro dell’Interno 7.8.2012, attestante che i controlli di manutenzione sono stati effettuati in conformità alle normative vigenti.

Allega la seguente documentazione ai fini delle modifiche di cui all’art. 4, comma 8, del Decreto del Ministro dell’Interno del 7.8.2012:

(specificare numero e tipologia dei documenti allegati)
(specificare numero e tipologia dei documenti allegati)
(barrare con il riquadro se di interesse)

Attestato di versamento n.	del	intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di	ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	per:
attività n.	4	Sott. 3 / Cat. A
€
Sottocl./ categoria

_________________________________________ ________________________________________________

Data Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione dell’attestazione di rinnovo periodico. In alternativa, l’attestazione di rinnovo periodico, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, all’attestazione di rinnovo periodico deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).

Spazio riservato al delegante
Il sottoscritto, per il ritiro dell’attestato di presentazione e per gli eventuali chiarimenti tecnici in ordine alla presente Attestazione, delega il/la sig.
Titolo professionale	cognome	nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico	c.a.p.	comune
provincia	telefono

___________________________________

___________________________________
Data	Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

RICEVUTA

Ai sensi dell’art.5 del DPR 151/2011, io sottoscritto ______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ______________________, rilascio ricevuta dell'avvenuto deposito dell’attestazione di rinnovo periodico.

Il Comando Provinciale potrà effettuare i controlli di competenza volti ad accertare il rispetto delle prescrizioni previste dalla normativa di prevenzione degli incendi, nonché la sussistenza dei requisiti di sicurezza antincendio.

Si rammenta che le verifiche e la manutenzione di impianti, dispositivi, attrezzature e di altre misure di sicurezza antincendio adottate nell'attività, debbono essere effettuati in conformità alle istruzioni di uso e manutenzione previste ed alle disposizioni vigenti applicabili

Data ___/___/______	Prot. ___________________________	Firma ___________________________

– certificato di prevenzione incendi per le attività di cui all’art.11, commi 5 e 6, del DPR 01/08/2011 n.151. Può essere indicata, in alternativa, l’ultima attestazione di rinnovo periodico presentata.

MOD. PIN 3_GPL_2018 RINNOVO PERIODICO PAG. 1

MOD. PIN 5/2002	pag. 3

ATTESTAZIONE DI RINNOVO PERIODICO PER DEPOSITI DI GPL IN SERBATOI FISSI DI CAPACITà NON SUPERIORE A 5 M3

non a servizio di attività di cui all’allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto _______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento ______________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da ________________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig._________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______	Firma _____________________________________________

2018-06-08