Rif. Pratica VV.F. n.

DICHIARAZIONE DI INSTALLAZIONE SERBATOIO PER G.P.L.,

IN DEPOSITI SINO A 5 M3 DI CAPACITA’ COMPLESSIVA, DI CUI AL DM 22.01.08, n° 37 RILASCIATA AI SENSI DELL’ART. 10, COMMA 4, DEL D. LGS. 11.02.98, N° 32.

(Serbatoio non a servizio di attività soggette ai sensi del dpr 151/11)

Il sottoscritto:
Cognome	Nome

in qualità di
della ditta
Responsabile tecnico, Legale rappresentante ecc….
con ufficio/sede in:
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	C.F.
Telefono/fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

in relazione alla installazione del serbatoio di g.p.l.

Matricola:______________________	n° di fabbrica:__________________________
costruttore:_____________________________________________________________________
capacità________m3
tipo e modalità di installazione:_____________________________________________________

________________________________________________________________

presso l’utenza di seguito specificata:________________________________________________
cognome e nome / ditta: __________________________________________________________
Via___________________________________________________________________________
comune:_____________________________	provincia:_____________________________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 10, comma 4, del decreto legislativo 11 febbraio 1998, n° 32 , che sono state rispettate le prescrizioni vigenti in materia di prevenzione degli incendi e, in particolare, di aver:

osservato la regola tecnica di prevenzione incendi approvata con decreto del ministero dell’interno 14 maggio 2004 e successive modifiche ed integrazioni.

installato componenti e materiali costruiti a regola d’arte ed adatti al luogo ed al tipo di installazione;

controllata l’installazione del serbatoio ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche previste dalla vigente normativa;

informato l’utente sull’osservanza di specifici obblighi, divieti, e limitazioni finalizzati a garantire l’esercizio del deposito in sicurezza.

DATA ……………………. IL DICHIARANTE

(Timbro e firma)

_____________________________

PER PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE:

L’UTILIZZATORE DEL SERBATOIO

(se diverso dal proprietario)

___________________________________

DATA …………………….

*************

N.B. Le modalità di autenticazione della presente dichiarazione devono essere conformi agli articoli 21 e 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445. Si richiama in particolare l’attenzione sulle responsabilità penali del dichiarante di cui all’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità.

Indicare una delle voci seguenti:

- azienda distributrice rifornitrice del G.P.L:, ovvero

- impresa installatrice in possesso dei requisiti previsti dal DM 22.1.2008 n. 37;

Indicare i dati risultanti dalla documentazione a corredo del serbatoio;

MOD. PIN. 2.7.GPL-2012 DICHIARAZIONE INSTALLAZIONE	PAG 2 DI 2

MOD. PIN 2.7 GPL_ DICHIARAZIONE DI INSTALLAZIONE	PAG. 1

2012-11-21

Pintonello Evelise

FEDERCHIMICA