Rif. Pratica VV.F. n.

DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE E FUNZIONAMENTO DELL’ IMPIANTO

(non ricadente nel campo di applicazione del dm 22 gennaio 2008, n. 37)

Il sottoscritto installatore
Cognome	Nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
nella sua qualità di
provincia	telefono
titolare, legale rappresentante.
dell’impresa	operante nel settore
ragione sociale
elettrico, protezione antincendio, etc.
con sede in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
P. IVA	iscritta nel registro delle imprese di cui al D.P.R. 7/12/1995, n. 581
Partita Iva
della C.C.I.A.A. di	n°
provincia
ovvero
specificare uno degli altri casi previsti dall’art. 3 del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37
esecutrice dell’ impianto sotto riportato, inteso come:

nuovo impianto ampliamento altro (specificare):
commissionato da:
installato presso:
identificazione dell’edificio, complesso, etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono
di proprietà di
con sede in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	Telefono	posta elettronica certificata

RELATIVAMENTE ALL’ impianto, rilevante ai fini della sicurezza antincendio, appartenente alla sotto indicata tipologia:

(barrare con una sola tipologia)(1)

impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utilizzazione dell’energia elettrica;

impianto protezione contro le scariche atmosferiche;

impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione/aerazione dei locali, di GAS, ANCHE IN FORMA LIQUIDA, COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;

impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione/ aerazione dei locali, di SOLIDI E LIQUIDI COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;	impianto di riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione, e di ventilazione ed aerazione dei locali;

impianto di estinzione o controllo incendi/esplosioni, di tipo automatico o manuale;

impianto di controllo del fumo e del calore;

impianto di rivelazione di fumo,calore, gas e incendio;

impianto di segnalazione allarme incendio;

Denominazione dell’impianto

Descrizione illustrativa dell’impianto

DICHIARA

che l'impianto è stato realizzato in modo conforme allA REGOLA DELL’ARTE, tenUTO conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui e’ destinato, Avendo in particolare:

-rispettato il progetto predisposto da	in data
Cognome e Nome del progettista
data del progetto
iscritto all’Albo Professionale dell’Ordine/Collegio della provincia di	con il n.
seguito la normativa tecnica applicabile all’impiego:
(citare le disposizioni di prevenzione incendi e le norme di buona tecnica applicate)
installato componenti, materiali e attrezzature costruiti a regola d’arte ed adatti al luogo e al tipo di installazione;
controllato, con esito positivo, l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme tecniche applicabili e dalle disposizioni di legge.

Il sottoscritto installatore attesta che la presente dichiarazione è completata dai seguenti allegati :
- PROGETTO DELL’IMPIANTO COSI’ COME REALIZZATO;
- RELAZIONE CON LE TIPOLOGIE DEI MATERIALI E DEI COMPONENTI UTILIZZATI;
- MANUALE D’USO E MANUTENZIONE DELL’IMPIANTO;
- ALTRO (specificare):

DECLINA

ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero

da carenze di manutenzione o riparazione.

Data
Timbro e Firma dell’installatore

2 Tali allegati, consegnati al responsabile dell’attività, fanno parte del fascicolo da rendere disponibile presso l’indirizzo indicato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività.

Il presente modello può certificare un unico impianto (nel caso di più impianti predisporre più modelli).

MOD. PIN 2.4 – 2018 DICH. IMP.	PAG. 2 DI 2

Sigla dell’installatore _______

Rif

2018-06-06